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【論文】維持性血液透析患者的生命線

發(fā)布日期：2020-12-21 來源：本站作者：廣安區(qū)人民醫(yī)院瀏覽量：

維持性血液透析患者的生命線

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血管通路是維持性血液透析患者的生命線,，目前尚無絕對理想的血管通路類型,，參照國外指南及國內(nèi)專家共識建議，長期性血管通路首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula,，AVF),當(dāng)AVF無法建立時(shí),，次選移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG),，帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(tunnel-cuffed catheter,，TCC) 應(yīng)作為最后的選擇。但據(jù)我國大部分地區(qū)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，AVG所占比例最低,，下面重點(diǎn)介紹：我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型：AVF與TCC，以及超聲引導(dǎo)下AVF狹窄/閉塞經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù),。

一,、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF),，是通過手術(shù)吻合患者外周動(dòng)脈和淺表靜脈,，使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，靜脈動(dòng)脈化,，達(dá)到血液透析所需的血流量要求,，血管直徑及深度便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán),。

1965年,，紐約的Cimino、Brescia和Apell醫(yī)生建立了第一例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,，該手術(shù)為在腕關(guān)節(jié)做一個(gè)小切口,，將橈動(dòng)脈和頭靜脈做側(cè)側(cè)吻合，由于手術(shù)沒有結(jié)扎吻合口遠(yuǎn)心端靜脈,，容易導(dǎo)致腫脹手綜合征,。隨著內(nèi)瘺的不斷改進(jìn)，1967年,，Sperling進(jìn)行了橈動(dòng)脈和頭靜脈的端端吻合,。1968年，德國的Kars Rohl醫(yī)生成功進(jìn)行了橈動(dòng)脈和頭靜脈端側(cè)吻合,，時(shí)至今日,，該手術(shù)已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),。

當(dāng)患者eGFR<30ml/（min.1.73m²）（包括首次就診時(shí)即診斷需要維持性透析治療的患者），且選擇血液透析作為腎臟代替治療方式,，預(yù)計(jì)半年內(nèi)須進(jìn)入維持性血液透析治療時(shí),，需轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)評估建立長期血管通路，首選AVF,。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺位置原則上先上肢后下肢,，先運(yùn)心端后近心端，先非慣用側(cè)后慣用側(cè),。而上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)式順序?yàn)椋和蟛孔泽w內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈-頭靜脈),、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位、肱動(dòng)脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位,、肱動(dòng)脈-頭靜脈轉(zhuǎn)位),、肘部自體內(nèi)瘺(肱動(dòng)脈-頭靜脈、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈,、肱動(dòng)脈-貴要靜脈)。

手術(shù)后,，需將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫,，密切監(jiān)測血管雜音，觀察傷口有無滲血及趾端有無蒼白,、皮溫降低等,，術(shù)后血管若發(fā)生痙攣，可采取適當(dāng)措施如溫鹽水浸泡,、局部手法按摩,、罌粟堿肌注、低分子肝素皮下注射等,?；颊咝g(shù)后應(yīng)適時(shí)進(jìn)行握拳鍛煉，通暢術(shù)后2周拆線,，其后可束臂握拳鍛煉,。

當(dāng)內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺，穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小,，在整個(gè)透析過程中均能提供充足的血流,，能滿足每周3次以上的血液透析治療，則表示AVF已成熟,。AVF成熟還可通過以下數(shù)據(jù)判斷：1.物理檢查：吻合口震顫良好,，無異常增強(qiáng)、減弱或消失,；瘺體段靜脈走形平直,、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻,，有足夠可供穿刺的區(qū)域,，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫,，無搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱,、消失。2.測定自然血流量>500ml/min,穿刺段靜脈內(nèi)徑大于等于5mm,距皮深度小于6mm,。

AVF穿刺時(shí)機(jī)最好在AVF成形術(shù)8-12周以后,，特殊情況下也要至少1個(gè)月的內(nèi)瘺成熟期后開始使用。適當(dāng)延緩初次穿刺時(shí)間將有助于延長內(nèi)瘺側(cè)使用壽命,。

AVF常見并發(fā)癥有血管狹窄,、急性血栓形成、靜脈高壓征,、動(dòng)脈瘤,、高輸出量心力衰竭、通路相關(guān)性缺血綜合征及感染,。定期的血管通路監(jiān)測及早期干預(yù),，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生并降低住院率。

我院于2011年開展自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù),，目前該手術(shù)在我科已開展得非常成熟,。

二、帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管

隨著透析患者生存時(shí)間延長,、人口老齡化以及糖尿病,、高血壓、肥胖等疾病的發(fā)病率不斷增加,，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立越來越困難,。帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管(tunnel-cuffed catheter，TCC)已成為血管通路的第2選擇,。TCC不僅提高了部分終末期腎臟疾病患者生存質(zhì)量,，也為后續(xù)治療(如腎移植等)創(chuàng)造了條件，但也存在感染,、血栓形成,、中心靜脈狹窄/閉塞等風(fēng)險(xiǎn)。

1988年,，國外首次報(bào)道了TCC作為長期血管通路的方法,。八十年代后期，我國開始出現(xiàn)TCC,。

TCC穿刺順序依次為：右頸內(nèi)靜脈,、右頸外靜脈,、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈,、鎖骨下靜脈或股靜脈,，如上述血管資源耗竭，也可選擇介入引導(dǎo)下無名靜脈或上腔靜脈穿刺置管或超聲引導(dǎo)下髂外靜脈穿刺置管,。

TCC適應(yīng)癥包括：1.擬行AVF/ AVG成形術(shù)或內(nèi)瘺尚處于成熟期,，但因病情需要應(yīng)起始血液透析且無法等待4周以上者。2.腎移植前過渡期,。3.部分預(yù)期生命有限的終末期腎病患者,，尤其是晚期腫瘤合并終末期腎病者。4.各種原因無法建立AVF或AVG且無法或不接受腹膜透析或腎移植者,。5.患有嚴(yán)重的動(dòng)脈血管病或低血壓等致使內(nèi)瘺血流量不能滿足透析處方要求者,。6.患有嚴(yán)重心力衰竭，建立內(nèi)瘺可能加重或誘發(fā)心力衰竭者,。

隨著我院維持性血液透析患者增多,，但大部分患者未行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟即需要開始透析治療。且我國專家共識建議,，頸部臨時(shí)管原則上使用不得超過4周,，股靜脈臨時(shí)管原則上不超過1周，長期臥床患者可以視情況酌情延長至2-4周,。為滿足我區(qū)透析患者需要，我科已開展帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管置入術(shù),。

三,、超聲引導(dǎo)下自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄/閉塞經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

隨著自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者增多，且由于終末期腎病患者合并嚴(yán)重貧血,、電解質(zhì)紊亂,、營養(yǎng)不良、血壓不穩(wěn)定等,，極易造成內(nèi)瘺狹窄或閉塞,。為解決AVF狹窄或閉塞，延長AVF生存期,，我科已開展<超聲引導(dǎo)下自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄/閉塞經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty,，PTA）>。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小,、穿刺點(diǎn)愈合快,，定位準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間短,，還能在同一部分反復(fù)操作,，術(shù)后并發(fā)感染,、出血等風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后第2天既能透析,，避免中心靜脈置管過渡,，保護(hù)了其他血管通路，縮短了患者住院時(shí)間,，最終達(dá)到為長期維持性血液透析患者延長血管通路使用時(shí)間,，提高血透患者生活質(zhì)量。

圖1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)(橈動(dòng)脈-頭靜脈)

圖2 我科兩名血管通路醫(yī)生正在為一名血液透析患者行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)

圖3 帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管

圖4 一名帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管患者

圖5 超聲引導(dǎo)下自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

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